Różnice między zwykłym a wypadkowym chorobowym

Podstawowym świadczeniem przysługującym osobom podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu oraz wypadkowemu, które stały się niezdolne do pracy w trakcie trwania tych ubezpieczeń, jest zasiłek chorobowy. Wydaje się jednak, że korzystniejsze normy dotyczące prawa oraz wysokości zasiłku przewidziane zostały w przypadku jego wypłaty z ubezpieczenia wypadkowego. Jednakże zarówno zwykły, jak i wypadkowy zasiłek chorobowy przysługuje po spełnieniu zasad określonych przez ustawodawcę.

Zasiłek chorobowy, czy to z ubezpieczenia chorobowego, czy też wypadkowego, ma na celu zrekompensowanie utraconego w związku z wykonywaną pracą przychodu na skutek niezdolności do pracy. Ubezpieczenie chorobowe chroni ubezpieczonego w przypadku jego niezdolności spowodowanej zwykłą chorobą zazwyczaj pochodzącą z jego organizmu. Ubezpieczenie wypadkowe obejmuje natomiast ryzyko powstania niezdolności do pracy jako skutku urazu wywołanego przyczyną zewnętrzną, która wystąpiła nagle, a ponadto ma związek z pracą i doprowadziła w rezultacie do urazu.

Ubezpieczenie wypadkowe chroni więc, co do zasady, ubezpieczonego wykonującego czynności związane z wykonywaną przez niego pracą. Natomiast ubezpieczenie chorobowe obejmuje swą ochroną ubezpieczonego dodatkowo nawet w sytuacjach, w których nie pozostaje on już w dyspozycji pracodawcy, a wykonuje czynności życia codziennego.

Z ubezpieczenia chorobowego…

Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Na równi z niezdolnością do pracy ustawodawca nakazał traktować niemożność jej wykonywania. Powody wskazujące na brak możliwości wykonywania pracy i zachowanie prawa do zasiłku wymienione zostały w art. 6 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową.

Aby jednak nabyć prawo do omawianego świadczenia, ubezpieczony musi podlegać ubezpieczeniu chorobowemu przez odpowiedni okres. Przy ubezpieczeniu obowiązkowym zasiłek przysługuje po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Natomiast w przypadku ubezpieczenia dobrowolnego zasiłek przysługuje od 91. dnia wymienionego ubezpieczenia. Jedynie w enumeratywnie wymienionych przypadkach zasiłek przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia (art. 4 ust. 3 ustawy zasiłkowej).

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi z reguły 80% podstawy jego wymiaru. Zasiłek w wysokości 70% podstawy wymiaru otrzyma ubezpieczony za czas pobytu w szpitalu. Przy czym ubezpieczonemu będącemu pracownikiem w tej wysokości będzie on należny od 34. dnia niezdolności do pracy przypadającej w roku kalendarzowym. Jeżeli jednak niezdolność do pracy albo niemożność jej wykonania przykładowo:

przypada w okresie ciąży,
powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,

wówczas miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru i to nawet za okres pobytu w szpitalu. Stanowi o tym art. 11 ustawy zasiłkowej.

Zasiłek przysługuje przez czas trwania niezdolności do pracy, jednak nie dłużej niż przez 182 dni. Jedynie w przypadku, gdy niezdolność została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży, zasiłek przysługuje przez 270 dni.

…i wypadkowego

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje m.in. zasiłek chorobowy. Jest on należny ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.

Świadczenie to nie wymaga podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu przez ściśle wyznaczony okres. Przysługuje ono bowiem od pierwszego dnia niezdolności do pracy będącej skutkiem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, a więc niezależnie od długości okresu podlegania ubezpieczeniu.

Kryteria przyznawania prawa do zasiłku chorobowego, ustalania jego wysokości, uregulowane zostały w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanej ustawą wypadkową. Przy czym ustawodawca nakazał we wskazanym zakresie odpowiednie stosowanie ustawy zasiłkowej.

Co do wysokości zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, to nie ma żadnych wątpliwości, iż zgodnie z wolą ustawodawcy przysługuje on w wysokości 100% podstawy wymiaru bez względu na wymienione okoliczności mające znaczenie dla świadczenia z ubezpieczenia chorobowego (art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej).

Co ważne, zasiłek nie przysługuje za okresy, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy.

Przykładowe różnice pomiędzy zasiłkiem chorobowym wypłacanym z ubezpieczenia chorobowego a ubezpieczenia wypadkowego

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego

1. Prawo do zasiłku chorobowego

co do zasady po upływie odpowiedniego okresu wyczekiwania

bez okresu wyczekiwania od pierwszego dnia ubezpieczenia

2. Wysokość zasiłku chorobowego

w zależności od okoliczności 70%, 80%, 100% podstawy wymiaru zasiłku

zawsze 100% podstawy wymiaru zasiłku

3. Zasiłek chorobowy przysługuje w przypadku

powstania niezdolności do pracy z powodu choroby

powstania niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową

4. Zasiłek chorobowy dla ubezpieczonego będącego pracownikiem

przysługuje po wykorzystaniu pełnego okresu, za który na zasadach określonych w Kodeksie pracy należne jest wynagrodzenie chorobowe

przysługuje bez względu na wykorzystanie w danym roku kalendarzowym okresu wypłaty wynagrodzenia chorobowego

5. Pozbawienie ubezpieczonego prawa do świadczeń w sytuacjach ocenionych przez ustawodawcę za szczególnie negatywne

•	zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli została ona spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego
•	ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności

•	brak prawa do zasiłku, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa
•	zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających bądź substancji psychotropowych przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 159)

Ustawa z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.)